희귀질환자 의료비지원 신청 서류

희귀질환자 의료비 지원 신청서 [별지 제1호서식]

발급처: 희귀질환 헬프라인 또는 관할 보건소

희귀질환 헬프라인에서 서식을 내려받거나 보건소에서 받습니다. 온라인 신청도 가능합니다

유효기간: 지원신청일이 곧 지원개시일입니다. 신청일 이전에 쓴 의료비는 소급되지 않습니다

• · 신청일 현재 같은 종류의 산정특례에 등록되어 있어야 합니다. 산정특례 등록을 먼저 마치세요

환자가구 및 부양의무자 가구 소득·재산 신고서 [별지 제2호서식]

발급처: 희귀질환 헬프라인 또는 관할 보건소

서식을 내려받아 작성

유효기간: 환자가구와 부양의무자가구 기준을 모두 충족해야 합니다

• · 환자가구(기준 중위소득 140% 미만)와 부양의무자가구(200% 미만) 중 하나만 맞으면 대상이 아닙니다

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서 [별지 제3호서식]

발급처: 희귀질환 헬프라인 또는 관할 보건소

서식을 내려받아 작성

유효기간: 소득·재산 조사에 필요합니다

• · 부양의무자 가구원의 동의도 함께 필요합니다

진단서

발급처: 진단받은 의료기관

진료과 또는 원무과에 요청

유효기간: 최근 3개월 이내 발급본이어야 합니다

• · 최종진단명이 지원 대상 질환(1,413개)이어야 합니다
• · 3개월이 지난 진단서는 다시 발급받아야 합니다

가족관계증명서(상세)

발급처: 주민센터 또는 정부24

정부24에서 온라인 발급 가능

유효기간: 일반 증명서가 아니라 '상세' 증명서여야 합니다

• · 일반 증명서로 발급받으면 부양의무자 확인이 되지 않아 다시 내야 합니다

지원대상자 통장 사본

발급처: 거래 은행

은행 또는 인터넷뱅킹에서 출력

유효기간: 지원대상자 본인 명의여야 합니다

• · 보호자 명의 통장은 인정되지 않을 수 있습니다. 보건소에 먼저 확인하세요